Farmacoterapia de inflamación, fiebre, dolor y gota

Los AINES son antiinflamatorios no esteroideos que se caracterizan por tener 3 acciones terapéuticas principales que surgen de la supresión de la síntesis de prostanoides en las células inflamatorias principalmente de la inhibición de la ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2). Sus acciones principales son:

• Acción antiinflamatoria: La disminución de la prostaglandina E2 y la prostaciclina reduce directamente la vasodilatación e indirectamente al edema (por medio de la reducción del acúmulo de células inflamatorias).
• Efecto analgésico: La disminución de la producción de prostaglandinas genera menor sensibilización de las terminaciones nerviosas nociceptivas a los mediadores inflamatorios como la bradicinina y la 5-hidroxitriptamina. Se produce el alivio de la cefalea por medio de la reducción de la vasodilatación mediada por prostaglandinas.
• Efecto antipirético: La interleucina 1 libera prostaglandinas en el sistema nervioso central, donde ocasionan la elevación del punto de ajuste del hipotálamo para el control de la temperatura provocando el surgimiento de la fiebre. Los AINES previenen la fiebre por medio de la inhibición de la interleucina 1.

Sus efectos adversos se originan principalmente por la inhibición de la ciclooxigenasa de tipo 1 (COX-1) y de sus labores de mantenimiento particularmente en los ancianos. Entre ellos se destacan:

• Dispepsia, náuseas, vómitos y otros efectos gastrointestinales. Se produce por la ingesta de AINES durante un tiempo prolongado ocasionando la supresión de las prostaglandinas gastroprotectoras en la mucosa gástrica.
• Insuficiencia renal reversible. Ocurre principalmente en pacientes con deterioro de la función renal y sucede cuando se inhibe la vasodilatación compensadora mediada por la prostaglandina I2/E2.
• Efectos cardiovasculares adversos. Se producen por la inhibición de la COX-2 en la mácula densa o en otro lugar ocasionando la hipertensión.
• Nefropatía. Se produce por dosis elevadas de AINES ingeridas durante períodos prolongados y con frecuencia ocurre de manera irreversible.
• Broncoespasmo. Ocurre principalmente en paciente asmáticos que son sensibles a la ingesta de ácido acetilsalicílico.

La gota es una enfermedad metabólica en la que los cristales de urato se depositan en los tejidos, generalmente por elevación de su concentración plasmática. En algunas ocasiones, los pacientes la presentan por el consumo excesivo de bebidas alcohólicas (especialmente cerveza) o de alimentos ricos en purinas como las vísceras (las purinas en su proceso de metabolización producen urato). Otras causas son el aumento del recambio celular en las neoplasias malignas hematológicas, particularmente después del tratamiento con citotóxicos y la menor excreción del ácido úrico.

Se caracteriza por presentar episodios intermitentes de artritis aguda muy dolorosos debido al depósito de cristales de urato sódico en el tejido sinovial de articulaciones distales como el dedo gordo del pie y otros lugares como el oído externo. El elemento común de sus localizaciones es que son frías, lo que favorece el depósito de cristales. 

Se desencadena una respuesta inflamatoria por la activación de los sistemas de cininas, complemento y plasmina, la generación de prostaglandinas y la acumulación local de granulocitos neutrófilos. Estos ingieren los cristales por fagocitosis, ocasionando la generación de radicales libres de peróxido tóxicos que lesionan los tejidos y producen la lisis celular con liberación de enzimas proteolíticas.

Los fármacos que se utilizan para tratarla actuan de las siguientes maneras:

• Disminuyen la síntesis de ácido úrico como en el caso del alopurinol que se utiliza en la profilaxis que no se comienza hasta que el paciente esté asintomático.
• Aumentan la excreción de ácido úrico como en el caso del probenecid y la sulfinpirazona que se utilizan en pacientes alérgicos al alopurinol.
• Inhiben la migración de leucocitos al interior de la articulación como en el caso de la colchicina en pacientes que están contraindicados en el uso de los AINES.
• Produciendo efectos analgésicos y antiinflamatorios generales como en el caso de los AINES y en ocasiones también de los glucocorticoides.

Salicilatos.

1. Mecanismo.

• Inhiben irreversiblemente la actividad de la COX.
• Limitan la capacidad de las plaquetas para la síntesis de las proteínas.
• Acetilan las proteínas excepto el ácido salicílico.
• El ácido salicílico es un inhibidor débil  de  las  enzimas  COX  purificadas y suprime la regulación inflamatoria de la COX-2 al interferir con la unión del factor de transcripción al promotor de COX-2.

2. Agentes específicos.

• Ácido acetilsalicílico.
• Salsalato.
• Diflunisal.
• Mesalamina.
• Suldasalazina.
• Olsalazina.
• Balsalazida.

3. Usos terapéuticos.

• Mesalamina, sulfasalazina, olsalazina y balsalazida se utilizan en la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Diflunisal y sulfasalazina se ocupan en la artritis reumatoide.
• Diflunisal también se usa en el dolor leve a moderado y osteoartritis.

Salsalato:

• Artritis.
• Trastornos reumáticos.

Ácido acetilsalicílico:

• Indicaciones vasculares.
• Dolor.
• Fiebre.
• Enfermedad reumatoidea.
• Fiebre reumática.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

Ácido acetilsalicílico:

• Prolonga el tiempo de sangrado.
• Genera mayor susceptibilidad al síndrome de Reye en niños.
• Reduce el riesgo de adenomas recurrentes en personas con cáncer colorrectal o adenomas.
• Pequeño incremento en la dosis genera mayor toxicidad y distribución.

Diflunisal:

• Se prolonga su semivida en pacientes con insuficiencia renal.
• Tiene poco efecto antipirético.

Mesalamina:

• La especificidad relativa intestinal reduce los efectos secundarios.
• Puede causar el síndrome de intolerancia aguda.

Sulfasalazina:

• Si el paciente tiene deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es más susceptible a la anemia hemolítica.

Fenamatos.

1. Mecanismo.

• Sus propiedades farmacológicas son similares a las de otros tipos AINES. 
• No tienen  ventajas  terapéuticas sobre otros del grupo.

2. Agentes específicos.

• Ácido mefenámico.
• Meclofenamato.

3. Usos terapéuticos.

• Dolor y dismenorrea.
• Meclofenamato también ayuda en fiebre, osteoartritis, artritis reumatoide, artritis juvenil, espondilitis anquilosante, artritis gotosa aguda y dolor agudo en el hombro.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• Se utilizan en paciente con 14 años de edad y mayores.
• Aumento de las enzimas hepáticas en 5% de los pacientes.
• No usar el ácido mefenámico por más de 7 días.

Derivados de paraaminofenol.

1. Mecanismo.

• Baja actividad antiinflamatoria.
• Poco efecto en las plaquetas.
• Débil inhibidor no específico de la ciclooxigenasa (COX).

2. Agente específico.

• Paracetamol.

3. Usos terapéuticos.

• Dolor.
• Fiebre.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• La sobredosis provoca la formación de metabolito hepatotóxico (NAPQI).
• No usar en pacientes con insuficiencia hepática, que hayan consumido etanol mayor o igual a 3 bebidas al día y tengan desnutrición.

Derivados de ácido acético.

1. Mecanismo.

Diclofenaco:

• Es analgésico, antipirético y actúa como antiinflamatorio. 
• Su potencia es mucho mayor que la de otros AINES. 
• Es un inhibidor selectivo para la COX-2.

Indometacina:

• Potente  inhibidor  no  selectivo  de  las  COX.  
• Inhibe la movilidad de los leucocitos polimorfonucleares.
• Deprime la biosíntesis de los mucopolisacáridos.
• Tiene un efecto directo vasoconstrictor independiente de COX.  
• Tiene propiedades antiinflamatorias y analgésico-antipiréticas prominentes que son similares a las de los salicilatos.

Ketorolaco:

• Potente analgésico, pero moderadamente eficaz como antiinflamatorio.
• Actúa de  manera  rápida  en  corta  duración.

2. Agentes específicos.

• Diclofenaco.
• Indometacina.
• Ketorolaco.

3. Usos terapéuticos.

Diclofenaco:

• Dolor.
• Dismenorrea.
• Migraña únicamente en solución oral.
• Osteoartritis.
• Artritis reumatoide.
• Espondilitis anquilosante.

Indometacina:

• Dolor agudo.
• Artritis.
• Afecciones inflamatorias.
• Ductus arterioso persistente.

Ketorolaco:

• Dolor agudo de moderado a grave.
• Pericarditis.
• Migraña.
• Dolor ocular.
• Conjuntivitis alérgica estacional.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

Diclofenaco:

• Daño hepático grave en el 4% de los casos.
• Tiene una semivida corta por lo que requiere dosis altas para que dure más su efecto.

Indometacina:

• No usar en pacientes a partir de los 65 años de edad.
• Potente antiinflamatorio con efectos adversos frecuentes y en el 20% de los casos se suspende.

Ketorolaco:

• Potente analgésico.
• Débil antiinflamatorio.
• No usar por más de 5 días.

Derivados de ácido propiónico. 

1. Mecanismo.

• Inhibidores  no  selectivos  de  la  COX con acciones y efectos adversos comunes a otros AINES.
• Inhiben  la  función  de  los  leucocitos.
• Tienen eficacia ligeramente mayor en comparación con otros tipos de AINES con respecto a la analgesia y al alivio de la rigidez matutina.

2. Agente específico.

• Ibuprofeno.

3. Usos terapéuticos.

• Dolor.
• Fiebre. 
• Dismenorrea.
• Osteoartritis.
• Artritis reumatoide.
• Enfermedades inflamatorias.
• Ductus arterioso persistente.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• Su uso a largo plazo genera hipertensión que en su mayoría son mujeres.
• Interactúa con el efecto antiplaquetario del ácido acetilsalicílico.

Derivados de ácido enólico (oxicams).

1. Mecanismo.

• El piroxicam es inhibidor no selectivo de la COX que tiene la semivida más prolongada de aprox. 50 horas.
• El piroxicam tiene un inicio lento.
• El meloxicam es un inhibidor selectivo de la COX-2.  
• Todos los compuestos de dicho tipo tiene una larga semivida por lo que su dosificación es solamente 1 vez al día.

2. Agentes específicos.

• Piroxicam.
• Meloxicam.

3. Usos terapéuticos.

• Osteoartritis.
• Artritis reumatoide.
• Meloxicam también se utiliza en la artritis juvenil.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• Meloxicam tiene poca selectividad de COX-2.

Piroxicam:

• No se usa para la fiebre y el dolor agudo.
• 20% de los pacientes presentan efectos adversos en su mayoría son GI y en la piel.
• 5% de los pacientes las suspenden.
• Genera las reacciones adversas más serias que otros AINES.

Goodman y Gilman, B. (2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13a edición. McGraw Hill.

Katzung, B. (2019). Farmacología básica y clínica. 14a edición. McGraw Hill.

Rang, H. (2016). Farmacología. 8a edición. Elsevier.

Rosenfeld, G. y Loose, D. (2015). Farmacología. 6a edición. Wolters Kluwer.

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