Antiarrítmicos

Las cavidades del corazón se contraen normalmente de una manera coordinada, bombeando eficazmente la sangre en una dirección determinada por las válvulas. El ritmo sinusal normal es inducido por impulsos de marcapasos generados en el nódulo sinusal o sinoauricular (SA) y su conducción sucesiva a través de aurículas, nódulo auriculoventricular (AV), haz de His, fibras de Purkinje y ventrículos. Las células cardíacas deben su excitabilidad eléctrica a canales de Na+, K+ y Ca2+ de la membrana plasmática que son sensibles al voltaje y selectivos para diversos iones.

Las principales características electrofisiológicas del corazón son:

1. Actividad marcapasos.
2. La ausencia de una corriente rápida de Na+ en los nódulos SA y AV, donde la corriente lenta de entrada de Ca2+ es la responsable del inicio del potencial de acción.
3. Potencial de acción y período refractario prolongados.
4. La entrada de Ca2+ durante la meseta.

Su flujo sanguíneo se encuentra controlado por:

1. Factores físicos como la presión transmural durante la sístole.
2. Metabolitos vasodilatadores.
3. La inervación autónoma que es la menos importante.

La actividad simpática, a través de los receptores adrenérgicos b1 genera:

• Aumento de la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la automaticidad.
• Reducción de la eficiencia cardíaca (en relación con el consumo de oxígeno).
• Aumento de la formación de AMPc, lo que genera incremento de las corrientes de Ca2+.

La actividad parasimpática, a través de los receptores muscarínicos M2 genera:

• Reducción de la frecuencia cardíaca.
• Disminuye la fuerza de contracción (solamente en las aurículas).
• Inhibe la conducción auriculoventricular.
• Inhibe la formación de AMPc y abre los canales de potasio para producir hiperpolarización.

Las causas por las que pueden surgir las arritmias son:

• Posdespolarización tardía es una corriente de entrada asociada a un aumento anormal del Ca2+ intracelular que genera latidos ectópicos.
• Reentrada causada por un bloqueo parcial de la conducción ocurre cuando ciertas partes del miocardio están despolarizadas como resultado de la enfermedad.
• Actividad de marcapasos ectópico que se favorece por la actividad simpática.
• Bloqueo cardíaco es una anomalía en el sistema de conducción ventricular, especialmente en el nódulo auriculoventricular.

Tipos de arritmias:

• Según su lugar de origen pueden ser supraventriculares o ventriculares.
• Según la frecuencia cardíaca esté aumentada o disminuida pueden ser taquicardias o bradicardias.

Fármacos de clase I.

1. Mecanismo.

• Bloquean los canales rápidos de Na+.
• Disminuyen la frecuencia de la fase 0 de despolarización.
• Disminuyen la velocidad de conducción.
• Prolongan el periodo refractario eficaz.
• Incrementan el umbral de excitabilidad.
• Disminuyen la frecuencia de la despolarización de fase 4. 
• Tienen propiedades anestésicas locales y se clasifican en 3 subclases:

1. Los de clase IA prolongan el periodo refractario (QT), enlentecen la conducción y la tasa de desaceleración es lenta a intermedia.
2. Los de clase IB acortan la duración del periodo refractario, la velocidad de desaceleración es rápida y tiene poco efecto en el ECG.
3. Los de clase IC hacen más lenta la conducción, prolonga PR y amplía los intervalos QRS.

2. Agentes específicos.

Clase IA:

• Procainamida.
• Quinidina.
• Disopiramida.

Clase IB:

• Lidocaína.
• Mexiletina.

Clase IC:

• Flecainida.
• Propafenona.

3. Usos terapéuticos.

Clase IA:

• Tratamiento crónico para prevenir fibrilación auricular (AF), fibrilación ventricular (VF) y taquicardia ventricular (VT).
• Solamente la procainamida se usa en el tratamiento agudo de AF, VT y VF.

Clase IB:

• Lidocaína se usa en el tratamiento agudo de VT y VF.
• Mexiletina se usa en el tratamiento crónico para prevenir VT y VF.

Clase IC:

Flecainida.

• Tratamiento crónico para prevenir taquicardia supraventricular paroxística (PSVT), AF, VT y VF en ausencia de la enfermedad cardiaca estructural.
• Se usa en la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT) no controlada por betabloqueadores.

Propafenona.

• Tratamiento crónico para prevenir PSVT, AF, VT y VF en ausencia de la enfermedad cardiaca estructural.
• Se usa como alternativa a la flecainida para CPVT.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

Clase IA:

Procainamida.

• Ocasiona náuseas y hipotensión (especialmente por uso intravenoso).
• Prolonga el QT y torsades de pointes.
• Puede dar un síndrome similar al lupus (25-50% con uso crónico), especialmente en acetiladores lentos genéticos.
• Su presentación oral ya no está ampliamiente disponible.

Quinidina.

• Provoca diarrea en el 30-50% de los pacientes.
• La hipocaliemia inducida por diarrea puede potenciar torsades de pointes.
• Produce una marcada prolongación QT y alto riesgo del ∼1-5% de torsades de pointes en concentraciones terapéuticas o subterapéuticas.
• Puede producir trombocitopenia inmune en el ∼1% de los casos.
• Puede dar cinchonismo que consiste en tinnitus, rubor, visión borrosa, mareos y diarrea.

Disopiramida.

• Puede ocurrir ojos secos, retención urinaria y estreñimiento.
• Produce un QT largo (torsades de pointes).
• Deprime la contractilidad que puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardiaca y es útil en la cardiomiopatía hipertrófica para reducir la obstrucción del tracto de salida.

Clase IB:

Lidocaína.

• Puede ocasionar convulsiones, tinnitus, temblor, alucinaciones, somnolencia y coma.

Mexiletina.

• Provoca temblor y náuseas.

Clase IC:

Flecainida.

• Riesgo de proarritmia severa en pacientes con cardiopatía estructural.
• Aumenta la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio (CAST).
• Puede ocurrir visión borrosa y empeorar la insuficiencia cardiaca.

Propafenona.

• Puede haber empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y broncoespasmo, especialmente en los metabolizadores lentos del CYP2D6.
• Existe riesgo de proarritmia severa en pacientes con cardiopatía estructural.

Fármacos de clase II.

1. Mecanismo.

• Son antagonistas de los receptores adrenérgicos β. 
• Actúan por disminución de la estimulación simpática. 
• Inhiben la despolarización de fase 4.
• Deprimen la automaticidad.
• Prolongan la conducción AV.
• Disminuyen la frecuencia cardiaca y la contractilidad (excepto los medicamentos que tienen actividad simpaticomimética).

2. Agentes específicos.

• Nadolol.
• Propranolol.
• Metoprolol.
• Esmolol.

3. Usos terapéuticos.

• Tratamiento crónico para prevenir arritmias en el síndrome de QT largo (LQTS) y taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT) congénito, el más usado es el nadolol.
• Controlan la frecuencia en la fibrilación auricular (AF).
• Ampliamente utilizados para otras indicaciones (angina, hipertensión, migraña, etc.).
• El esmolol solamente se usa en el tratamiento agudo para controlar la frecuencia de fibrilación auricular.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• El esmolol solamente se usa por la vía intravenosa y tiene una semivida ultracorta.
• Pueden provocar empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, bradicardia y broncoespasmo.

Fármacos de clase III.

1. Mecanismo.

• Prolongan la duración del potencial de acción y el periodo refractario eficaz. 
• Actúan por interferencia con las corrientes de salida de K+.
• Hacen más lentas las corrientes de ingreso de Na+.

2. Agentes específicos.

• Amiodarona.
• Dronedarona.
• Sotalol.
• Dofetilida.
• Ibutilida.

3. Usos terapéuticos.

• La amiodarona se usa como fármaco de elección para el tratamiento agudo de taquicardia ventricular (VT) y fibrilación ventricular (VF).
• La amiodarona disminuye la frecuencia ventricular.
• La amiodarona y ibutilida se usan en el tratamiento agudo para convertir la fibrilación auricular (AF).
• La amiodarona y sotalol se usan en el tratamiento crónico para prevenir AF, VT y VF.
• La dronedarona y dofetilida se usan en el tratamiento crónico para prevenir AF.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• El sotalol tiene efectos bloqueadores adrenérgicos β.
• El sotalol, dofetilida y ibutilida producen alto riesgo (∼1-5%) de torsades de pointes.

Amiodarona:

• Puede ocasionar hipotensión, función ventricular deprimida y torsades de pointes (rara vez) con administración intravenosa.
• Puede haber fibrosis pulmonar con la terapia crónica.
• Otros efectos adversos: microdepósitos corneales, hepatotoxicidad, neuropatías, fotosensibilidad y disfunción tiroidea.
• Tiene semivida de varios meses en los tejidos.
• Inhibe muchos sistemas de metabolización y transporte de fármacos.

Dronedarona:

• Pueden ocurrir alteraciones GI.
• Existe riesgo de hepatotoxicidad fatal.
• Aumenta la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca severa.

Fármacos de clase IV.

1. Mecanismo.

• Bloquea de manera selectiva los canales de calcio de tipo L.
• Prolongan la conducción nodal y el periodo refractario eficaz.
• Tienen acciones predominantes en los tejidos nodales.

2. Agentes específicos.

• Diltiazem.
• Verapamilo.

3. Usos terapéuticos.

• Uso intravenoso agudo para convertir PSVT y para control de frecuencia en la fibrilación auricular (AF).
• Tratamiento crónico para prevenir PSVT y tasa de control en AF.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

• Pueden producir hipotensión, bradicardia sinusal o bloqueo AV (especialmente en combinación con bloqueadores), estreñimiento y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.

Medicamentos antiarrítmicos con mecanismos diversos.

1. Mecanismo.

Adenosina:

• Actúa a través de receptores purinérgicos específicos (P1).
• Aumenta la salida de potasio.
• Disminuye la entrada de calcio.
• Hiperpolariza las células cardiacas.
• Disminuye la porción dependiente del calcio del potencial de acción.

Digoxina:

• Inhibe la ATPasa Na-K.
• Aumenta la concentración intracelular de sodio y calcio.

Sulfato de magnesio:

• No se conoce por completo su mecanismo de acción.
• No reduce al intervalo QT no se acorta.
• Ejerce una acción antiarrítmica indirecta por medio de la disminución de la excitabilidad neuronal y la transmisión neuromuscular.

2. Agentes específicos.

• Adenosina.
• Digoxina.
• Sulfato de magnesio.

3. Usos terapéuticos.

Adenosina:

• Fármaco de elección para el tratamiento  agudo de taquicardia supraventricular paroxística (PSVT).

Digoxina:

• Control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular.
• Moderado efecto inotrópico positivo.

Sulfato de magnesio:

• Tratamiento agudo de torsades de pointes.

4. Efectos adversos y contraindicaciones.

Adenosina:

• Produce asístole transitoria, disnea transitoria y rara vez fibrilación auricular transitoria.

Digoxina:

• Produce síntomas gastrointestinales, disfunción visual / cognitiva y arritmias como arritmias supraventriculares con bloqueo cardiaco o auricular o extrasístole ventricular.

Sulfato de magnesio:

• Efectos adversos: pérdida de reflejos, hipotensión, rubor, sensación de calor, hipotermia, dolor en la zona de la inyección y depresión respiratoria.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia renal grave, no se usa con derivados de la quinidina, taquicardia, insuficiencia cardiaca, lesión miocárdica, infarto y infección hospitalaria.

De Medicamentos y Productos Sanitarios, A. E. (s. f.). .:: CIMA ::. FICHA TECNICA DIGOXINA KERN PHARMA 0,25 mg COMPRIMIDOS. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/34566/FT_34566.html 

Goodman y Gilman, B. (2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13a edición. McGraw Hill.

Katzung, B. (2019). Farmacología básica y clínica. 14a edición. McGraw Hill.

Rang, H. (2016). Farmacología. 8a edición. Elsevier.

Rosenfeld, G. y Loose, D. (2015). Farmacología. 6a edición. Wolters Kluwer.

Vademecum, V. (2015, 1 enero). Sulfato de magnesio. https://www.vademecum.es/principios-activos-sulfato+de+magnesio-b05xa05

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